カルテ開示で思うこと
カルテ開示なる制度が一般化すると，すべての医療行為を正確に記録することが要求されるが，現行の医療制度ではいろいろな問題があるはずである．カルテは主治医の記録という従来の考えを捨て，すべての資料は患者のものという考えにならなければ，真の意味での開示にはならないという考えもある．
今から四半世紀前，ロサンゼルス郊外にあるユダヤ系の病院にしばらく遊学し，そこでの腫瘍外科の理想的な診療形態を見聞した．
外科は，部長以下三名のスタッフとレジデントで運営されているが，そのいくつかのシステムを紹介する．手術記録は，手術が終わると，休憩室の専用電話で口述．これが翌日，タイプに打たれ，術者はサインするだけである．術前術後のカンファランス，画像診断の読影会も記録され，症例ごとのカルテに貼付され，これも主治医がサインするだけ．
部長回診では，看護部長，ケースワーカー，薬剤師，秘書が加わり，症例ごとに医命を速記．副部長，医長の回診では，各自小型のテープレコーダーを持ち，患者の状況，医命を吹き込み，これがタイプされ，カルテに貼付，主治医はサインをするだけである．
外来診療についてもすべて予約制で，診療室は個室になっており，患者は専用ガウンに着替えて待っている．主治医は入院患者と同じように順次回診，その場で秘書または各自がカルテに記入，これまたうらやましいシステムである．以上は二十五年前，米国の中規模病院のシステムである．
日本でもその後，院外処方，病棟薬剤業務などが行われるようになったが，カルテのことについては，手術承諾書が改善されたくらいで現在に至っている．
病棟，外来診療でコンピューターが導入され，オーダリングシステムになった今日，その実態をみると，医療事務に対してのメリットは確かであるが，医師の仕事量はかえって増えたような感さえある．
誰に見られてもよいカルテの記録はどうしたらよいか，頭の痛い問題である．
（日本大学医師会理事 田中 
）
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